Разработка упражнений для спины: от реабилитации до повышения работоспособности (2012)

Стюарт Макгилл, доктор философии, профессор биомеханики позвоночника, факультет прикладных медицинских наук, кафедра кинезиологии, Университет Ватерлоо

(Скачать PDF, 260 КБ)

Многие просили меня написать краткий обзор, который помог бы повысить квалификацию врачей. Но после того, как я написал два учебника на основе сотен наших научных публикаций, мне кажется, что я уже изложил все необходимое и важное в связном повествовании. Вот несколько мыслей для специалистов по лечебной физкультуре, которые занимаются вопросами, связанными с оценкой и разработкой комплекса упражнений для лечения заболеваний спины, — возможно, они помогут им стать высококлассными профессионалами. Многие врачи следуют «рецептам» при оценке состояния пациента, лечении или тренировках.

Использование такого универсального подхода обеспечивает «средние» результаты: состояние некоторых пациентов/клиентов улучшится, но многие потерпят неудачу просто потому, что подход был слишком интенсивным или, наоборот, недостаточно интенсивным для устранения дефицита. Представленная здесь программа и подход помогут вам стать высококлассным специалистом по корректирующим упражнениям и тренировкам. Приложите усилия, чтобы расширить свои знания и отточить технику, и вы добьетесь успеха там, где другие потерпели неудачу. Нам не раз удавалось добиться прорыва в работе с влиятельными клиентами — будь то профессиональные спортсмены или бизнесмены. Впоследствии они становились вашими лучшими рекомендациями.

Причина (и ее устранение)

Первый шаг в любом комплексном подходе к упражнениям — устранить причину боли, а именно нарушенные двигательные паттерны. Например, в современном обществе очень распространена проблема, связанная с непереносимостью сгибания спины. Если предложить такому пациенту упражнения на растяжку, например подтягивание коленей к груди, это может принести облегчение (за счет стимуляции рецепторов мышц, выпрямляющих позвоночник), но на следующий день боль и скованность только усилятся, поскольку подлежащие ткани получат еще больше повреждений. Доказано, что отказ от сгибания позвоночника, особенно по утрам, когда межпозвоночные диски набухают из-за осмотического пересыщения, возникающего при постельном режиме, очень эффективен для таких пациентов. Помните, что межпозвоночные диски могут выдержать лишь определенное количество сгибаний, прежде чем получат повреждения.

Сохраняйте сгибания для выполнения необходимых действий, например для того, чтобы завязать шнурки, а не для тренировки пресса. В учебнике «Заболевания поясничного отдела позвоночника: научно обоснованная профилактика и реабилитация» приводится множество примеров из повседневной жизни и профессиональной деятельности, которые помогут устранить причину проблем со спиной у пациентов. Врач обнаружит, что половина ресурсов: McGill, С.М. (2007) Заболевания поясничного отдела позвоночника: научно обоснованная профилактика и реабилитация, второе издание, Human Kinetics Publishers, Шампейн, Иллинойс, США. Макгилл, С. М. (2007) (DVD) The Ultimate Back: оценка и терапевтические упражнения, www.backfitpro.com Макгилл, С. М. (2009) Ultimate back fitness and performance — четвертое издание, Backfitpro Inc. Ватерлоо, Канада (www.backfitpro.com). 2. Первоначальная эффективность будет обусловлена устранением причины (например, неправильного двигательного паттерна)! Это не так уж сложно. Например, клиент стоит, ссутулившись, из-за чего мышцы спины хронически напряжены, что приводит к постоянным болям. Семейный врач обычно прописывает миорелаксанты, которые не помогают. Врач устраняет причину, связанную с осанкой, и корректирует положение тела, чтобы расслабить мышцы и снять нагрузку с позвоночника. Клиент восклицает: «Вы волшебник — вы только что избавили меня от боли в спине».

Создание научного фундамента:

Распространены мифы и разногласия относительно функций позвоночника и механизмов получения травм. Рассмотрим «причину» проблем со спиной, в частности распространенное представление о типичных механизмах получения травм, при которых спина повреждается в результате какого-то «события». Как правило, статистика составляется на основе эпидемиологических подходов, которые не учитывают важную роль кумулятивной травмы. Однако часто используются данные компенсационных комиссий, которые просят врачей заполнять отчеты и указывать «событие», ставшее причиной «травмы». Например, «мистер Икс поднял и повернул» в момент получения травмы. Кинезиологи и врачи знают, что скручивание — это не то же самое, что создание крутящего момента при скручивании, но мало кто из тех, кто заполняет отчеты, об этом осведомлен. Так что же стало причиной травмы — крутящий момент при скручивании? Или само скручивание? Кроме того, несмотря на то, что система отчетности о травмах ориентирована на описание «события», связанного с «травмой», очень немногие травмы спины возникают именно так. Доказательства наличия грыжи межпозвоночного диска подтверждают эту теорию. Например, механизм повреждения, приводящий к грыже или пролапсу, заключается в повторяющихся сгибаниях поясничного отдела позвоночника, при которых сопутствующая компрессионная нагрузка очень незначительна (Каллаган и Макгилл, 2001). Эта травма накапливается, и пациент может даже не подозревать о ее наличии. При повторяющихся циклах сгибания фиброзное кольцо разрывается слой за слоем с постепенным расслоением (Тампье и др., 2007). Это приводит к постепенному накоплению материала ядра между расслоенными слоями. Расположение разрывов фиброзного кольца можно предсказать по направлению изгиба. В частности, левосторонняя заднебоковая грыжа межпозвоночного диска возникает при сгибании позвоночника с дополнительным правосторонним изгибом (Олтман и др., 2004). Последующее скручивание приводит к образованию кольцевых разрывов в фиброзном кольце, из-за чего у таких пациентов попытки вытянуть позвоночник по методу Маккензи оказываются бесполезными или даже усугубляют ситуацию (Маршалл и Макгилл, 2010). Это важная информация для врача как с точки зрения профилактики, так и с точки зрения лечения. Избегание этой конкретной причины, связанной с направлением движения, позволит подобрать оптимальный комплекс лечебной физкультуры, а также исключить из распорядка дня пациента те действия, которые провоцируют возникновение проблемы.

Многие терапевтические подходы направлены на укрепление мышц и увеличение амплитуды движений в позвоночнике. Это проблематично (Паркс и др., 2003), поскольку у тех, кто обладает большей подвижностью позвоночника, выше риск возникновения проблем со спиной в будущем. Силовые тренировки могут как помочь, так и навредить конкретному человеку, поскольку сила без контроля и выносливости, необходимых для многократного выполнения упражнений в идеальной технике, повышает риск. Интересно, что различия между людьми с «проблемной спиной» (хроническими болями в спине с рецидивирующими эпизодами) и контрольной группой без симптомов, выполняющей ту же работу, заключаются не в силе или подвижности. Доказано, что нарушения двигательных функций и моторных паттернов более критичны и, следовательно, должны быть целью терапевтических упражнений. Например, люди с проблемами со спиной больше нагружают ее. Как правило, они ходят, сидят, стоят и поднимают тяжести, используя технику, которая увеличивает нагрузку на спину. У многих из них спина сильнее, но они менее выносливы, чем люди из контрольной группы без симптомов (Макгилл и др., 2003). У них, как правило, больше амплитуда движений в спине и меньше амплитуда движений и нагрузка на бедра. Распространенный аберрантный двигательный паттерн известен как «ягодичная амнезия» (Макгилл, 2007). Он может быть как следствием проблем со спиной, так и их причиной. Очевидно, что для этой категории пациентов упражнения, направленные на улучшение интеграции ягодичных мышц, помогут не только спине, но и коленям. Оптимальная лечебная физкультура для спины начинается с выявления пациентов с нарушенными паттернами движений и выполнения специальных корректирующих упражнений.

Наука о стабильности позвоночника: эффективные подходы к стабилизации позвоночника должны основываться на четком понимании того, что такое стабильность. С точки зрения позвоночника, это не имеет ничего общего со способностью балансировать на гимнастическом мяче. Это просто способность удерживать тело в равновесии, что важно, но не решает проблему нестабильности позвоночника. На самом деле во многих случаях нестабильный позвоночник также не переносит сгибания и связанную с ним компрессию. Сидя на гимнастическом мяче и выполняя упражнения, вы усиливаете компрессию позвоночника в согнутом положении. Это замедляет прогресс — как правило, это не лучший выбор упражнений при болях в спине на поздних этапах лечения. Истинная стабильность позвоночника достигается за счет «сбалансированного» напряжения всей мускулатуры, включая прямую мышцу живота и брюшную стенку, квадратную мышцу поясницы, широчайшую мышцу спины и разгибатели спины — длинную мышцу, подвздошно-реберную мышцу и многораздельную мышцу. Сосредоточение внимания на одной мышце, как правило, не повышает стабильность, а создает паттерны, которые, если их измерить количественно, приводят к снижению стабильности. Невозможно тренировать такие мышцы, как поперечная мышца живота или многораздельная мышца, по отдельности — человек не может активировать только эти мышцы. Не выполняйте упражнения на втягивание живота, так как это снижает потенциальную энергию мышц брюшного пресса, из-за чего они не справляются с нагрузкой (Макгилл, 2009). Интересно, что в недавнем клиническом исследовании (Кумантакис и др., 2005) сравнивалась эффективность многих упражнений, которые я описал в количественных показателях и опубликовал в журнале Physical Therapy (Макгилл, 1998), с теми же упражнениями в сочетании с изолированной проработкой поперечной мышцы живота (втягивание живота и т. д.). Добавление упражнений на поперечную мышцу живота снизило эффективность! Вместо этого брюшной пресс (за счет сокращения всех мышц живота) повышает устойчивость. Целевые уровни сокращения мышц при использовании методов фиксации и тренировки описаны в работе Макгилла (2006). Наконец, некоторые провокационные тесты, например тест на сдвиг, помогут определить, какая категория пациентов лучше всего подходит для стабилизации (Хикс и др., 2005).

Выносливость и физические возможности: определение выносливости и физических возможностей каждого человека имеет первостепенное значение для подбора оптимальной дозировки упражнений. У каждого человека есть выносливость к нагрузке, превышение которой приводит к боли и, в конечном счете, к повреждению тканей. Например, пациент может выполнять упражнение «поза орла», но не может выполнять упражнение «супермен» на гимнастическом мяче, при котором на поясничный отдел позвоночника приходится в два раза большая компрессионная нагрузка. Физические возможности человека — это объем работы, который он может выполнить до появления боли или других проблем. Например, человек, который может пройти всего 20 метров, прежде чем почувствует боль, обладает низкой выносливостью. Таким людям не помогут терапевтические упражнения, которые они выполняют 3 раза в неделю. Вместо этого им лучше заниматься по 3 раза в день. Альтернативный подход к повышению выносливости — это ходьба в течение 3 коротких сеансов в день, при этом нельзя превышать текущий уровень переносимости и выносливости. Как правило, по мере увеличения расстояния, которое пациент может пройти без боли, он переходит на 1 сеанс в день, а затем может позволить себе полноценный сеанс под наблюдением врача.

Интерпретация презентации клиента: Наш подход к оценке состояния клиента основан на прочной биомеханической базе и сочетает в себе опыт специалистов из разных областей. Во-первых, первое впечатление складывается уже при знакомстве с клиентом — по тому, как он сидит, как встает со стула, по его походке и т. д. (см. рис. 1). Затем мы собираем анамнез, чтобы выявить возможные механизмы получения травмы, а также факторы, усиливающие и ослабляющие боль. По мере оценки мы продолжаем наблюдать за базовыми движениями клиента, углубляясь в механику и характер симптомов. Затем проводятся провокационные тесты, чтобы определить допустимые движения и двигательные паттерны.

Интерпретация состояния клиента

Конкретные программы упражнений для клиента с болями в спине составляются по следующей схеме (предполагается, что был проведен соответствующий медицинский осмотр):

1. Наблюдайте за всем процессом, начиная с того момента, как пациент встает со стула.
2. Соберите анамнез — проследите связь между механизмами получения травмы, болевыми ощущениями и конкретными видами деятельности и тренировками в прошлом. Разумеется, если появятся тревожные «красные флажки», направьте пациента к соответствующему специалисту.
3. Проведите провокационные тесты — какие нагрузки, позы и движения усиливают боль, а какие облегчают ее?
4. Проведите функциональные скрининги и тесты — есть ли нарушения в позах, движениях и моторике?
5. Если клиническая картина сложная и выходит за рамки вашей компетенции, договоритесь о сотрудничестве с компетентным специалистом по лечебной физкультуре. Это взаимовыгодное сотрудничество, которое поможет вам в работе с другими клиентами в будущем.

В частности, мы учитываем диапазон движений, поз и нагрузок. Вся полученная информация используется для составления плана корректирующих упражнений и определения начальной дозировки допустимых терапевтических упражнений. Процесс завершается функциональными скринингами и тестами, которые были выбраны на основе информации, полученной на предыдущих этапах (процесс оценки подробно описан в работе McGill, 2007). Эти результаты используются для подтверждения некоторых предположений о наличии нарушений в движениях и двигательных паттернах, а также для выбора упражнений и определения темпов их последующей отработки.

Рисунок 1: неправильная поза при стоянии приводит к постоянной нагрузке на позвоночник и хронической контрактуре мышц, выпрямляющих позвоночник, что вызывает мышечные боли (А). Вставание со стула с опорой на подколенные сухожилия из-за боли, возникающей при сокращении ягодичных мышц, приводит к повышенной нагрузке на спину (В).

Пример нескольких полезных провокационных тестов

Провокационные тесты — эффективный инструмент для оценки проблем с позвоночником, и проводить их несложно. Я постарался продемонстрировать их разнообразие, а также некоторые корректирующие методы на DVD-диске (см. McGill, 2007). На рисунке 2 показан пример провокационного теста на переносимость компрессионной нагрузки. Этот тест на переносимость нагрузки с учетом положения тела дает ценную информацию и может служить ориентиром для того, чтобы избегать действий, которые могут привести к повреждению или ухудшению состояния, а также помогает подобрать подходящую терапию.

Рисунок 2: пример провокационного тестирования. Пациент сдавливает позвоночник, хватаясь за боковые края сиденья и прижимаясь к нему. При этом спина остается прямой (а), а туловище напрягается из-за мышечной активности. Затем тест повторяется в сгорбленном положении (б); дискомфорт в этом положении по сравнению с прямой спиной указывает на более низкую переносимость сгибания позвоночника (и на то, что пациент не переносит сгибание). Это позволяет определить, в каком положении позвоночник наиболее устойчив, и, следовательно, выбрать позу для начала лечебной физкультуры.

Более практическую информацию можно получить, просто спросив клиента, бывают ли у него дни, когда ему лучше, а бывают, когда хуже. Несмотря на кажущуюся простоту, важно подчеркнуть, что если у человека действительно бывают такие дни, значит, какие-то действия ему помогают, а какие-то вредят. Выясните, какие именно, и устраните факторы, усугубляющие состояние. Например, если человеку тяжело сидеть, можно использовать поясничную опору, чтобы избежать сгибания, а также организовать работу так, чтобы не сидеть подолгу. Это называется «гигиена позвоночника», и она поможет клиенту эффективнее работать с вами. Ваши усилия будут вознаграждены еще большим успехом. Затем назначаются специальные упражнения, направленные на борьбу с накопительным стрессом, вызванным сидячим образом жизни.

Снижение риска получения травм.

Ни один специалист по лечебной физкультуре не добьется успеха, если не устранит недостатки в движениях, которые приводят к проблемам со спиной у пациентов в течение дня. Несмотря на популярность, спорные рекомендации вроде «при подъеме груза сгибайте колени и держите спину прямо» редко помогают решить проблему. Лишь немногие пациенты могут использовать эту стратегию на работе, и, кроме того, зачастую это не самый лучший подход.

Например, «подъем с пола» гораздо безопаснее для суставов при многократном подъеме легких грузов. Другой пример иллюстрирует неудачный выбор стратегии выполнения конкретной задачи. Например, обратите внимание на клиента, который ложится на пол, глубоко присев — это перегружает его спину. Приседать можно, чтобы встать с унитаза или стула, но не для того, чтобы опуститься на пол.

Гораздо лучше сделать выпад, при котором не происходит прогибания межпозвоночных дисков. Опять же, это повышает вероятность того, что клиент сможет сделать больше за время тренировки с вами (см. McGill, 2007, где подробно объясняются и приводятся доказательства в пользу рекомендаций по сохранению позвоночника).

Связь анатомии с функцией:

Рассмотрим обычный и популярный подход к тренировке мышц брюшного пресса, например, с помощью подъемов корпуса или скручиваний на гимнастическом мяче. Но обратим внимание на прямую мышцу живота, в которой сократительные волокна прерываются поперечными сухожилиями, придающими ей рельеф в виде «кубиков». Эта мышца предназначена не для оптимального изменения длины, а скорее для того, чтобы работать как пружина. Зачем в прямой мышце живота эти поперечные сухожилия? Дело в том, что при сокращении мышц брюшного пресса косые мышцы создают «кольцевое напряжение», которое может привести к растяжению прямых мышц. В дополнение к рисунку 2: пример провокационного теста. Пациент сдавливает позвоночник, хватаясь за боковые края сиденья и подтягиваясь вниз. При этом спина остается прямой (а), а туловище напрягается из-за мышечной активности. Затем тест повторяется в сгорбленной позе (б); дискомфорт в этом положении по сравнению с прямой спиной указывает на более низкую переносимость сгибания позвоночника (и на то, что пациент не переносит сгибание). Таким образом можно определить, в каком положении позвоночник наиболее устойчив, и, соответственно, в какой позе следует начинать лечебную физкультуру. 6 Пружинообразная структура мышцы позволяет понять, как она работает. В спорте и повседневной жизни люди редко сгибают грудную клетку по отношению к тазу, укорачивая прямую мышцу живота. Вместо этого они напрягают мышцы и нагружают бедра или плечи. Если это происходит быстро, например при броске или смене направления движения, прямая мышца живота работает как эластичная пружина, накапливая и высвобождая энергию. При поднятии тяжестей она напрягается, чтобы эффективно передавать силу, генерируемую бедрами, через туловище. У тех, кто активно сгибает туловище (например, у игроков в крикет и гимнастов), чаще всего возникают проблемы с межпозвоночными дисками и боли.

Рисунок 3: Скручивания на фитболе создают нагрузку на межпозвоночные диски и нерационально расходуют их ресурсы (а), в то время как упражнение «Помешивай в кастрюле» щадит диски и развивает атлетические качества брюшного пресса (б).

Теперь давайте вернемся к распространенному подходу к тренировкам, при котором туловище скручивается на фитболе, что воспроизводит механику травмы, но не развивает атлетические качества, повышающие работоспособность. Это довольно неудачный выбор упражнения для большинства случаев. Тем не менее многие клиенты ожидают, что им предложат фитбол. Поиграйте с этими клиентами в игру: оставьте фитбол, но замените упражнение на скручивание с прогибом в пояснице на планку, в которой локти опираются на мяч. Теперь «помешайте суп», чтобы усилить пружинящий эффект и не нагружать позвоночник — для большинства людей это упражнение гораздо полезнее. (См. рис. 3).

Реабилитационные упражнения — биомеханика и клиническая практика:

Реабилитация — это поэтапный процесс: в моих учебниках подробно описаны различные аспекты и методы совершенствования клинических навыков на каждом этапе (см. список ниже):

Этапы лечебной физкультуры:

1. Корректирующее упражнение
2. Отрабатывайте правильные и совершенные движения и двигательные паттерны. Запоминайте двигательные энграммы.
3. Развивайте стабильность всего тела и суставов (подвижность некоторых суставов, например тазобедренных, и стабильность поясничного отдела позвоночника)
4. Повышайте выносливость. Для профессиональных спортсменов:
5. Развивайте силу
6. Развивайте скорость, мощь, ловкость

Первый этап разработки подходящих корректирующих упражнений начинается с выявления нарушений в движениях и двигательных паттернах. Каждое упражнение рассматривается в рамках рабочей диагностической гипотезы, поэтому при первом выполнении оно считается провокационным тестом. Если клиент справляется с нагрузкой, он продолжает выполнять упражнение. Если нет, техника выполнения пересматривается и корректируется, а также пробуется более подходящий вариант (см. McGill et al, 2009, несколько примеров упражнений на стабилизацию). В моих книгах приводится множество примеров корректирующих упражнений, некоторые из них представлены здесь. Например, в нашей лаборатории была усовершенствована методика активации ягодичных мышц, основанная на оригинальной работе профессора Янды (см. рис. 4). Этого невозможно добиться с помощью традиционных приседаний (Макгилл, 2007).

При хронических болях в спине человек, как правило, разгибает бедра, задействуя ягодичные мышцы, а затем разгибает спину, задействуя мышцы-разгибатели позвоночника, что приводит к ненужным компрессионным нагрузкам. Реинтеграция ягодичных мышц помогает разгрузить спину. Еще один важный принцип на этом этапе разработки упражнений — внимание к «деталям» техники. Дело не в том, что клиент выполняет упражнение, а в том, что он выполняет его идеально. Форма выполнения упражнения, едва заметные движения для устранения болевых ощущений, темп, продолжительность и другие сопутствующие факторы — все это чрезвычайно важно. Следующий этап прогрессивного алгоритма — отработка паттернов для обеспечения стабильности. Стабильность рассматривается на двух уровнях: стабильность суставов (в данном случае позвоночника) и стабильность всего тела. Количественная оценка стабильности показывает, что эти две цели принципиально отличаются друг от друга и требуют двух разных подходов к упражнениям. По нашим наблюдениям, в клиниках и спортзалах часто путают эти два типа стабильности.

Рисунок 4: из-за хронических болей в спине люди часто задействуют мышцы задней поверхности бедра, а не ягодичные, при разгибании бедра. Это приводит к изменению техники выполнения упражнений, что увеличивает нагрузку на позвоночник при приседаниях. Выполнение моста на спине, напряжение ягодичных мышц и отказ от задействования мышц задней поверхности бедра помогают добиться доминирования ягодичных мышц при разгибании бедра. Клинические рекомендации представлены в работе Макгилла, 2009.

Варианты наших упражнений на стабилизацию «Большой тройки» были тщательно изучены и отобраны с учетом их способности обеспечивать достаточную стабильность позвоночника и оптимальные двигательные паттерны. Они защищают позвоночник от многих травм и болевых синдромов и направлены на повышение мышечной выносливости (см. рис. 5 и 6). Таким образом повышается выносливость определенных групп мышц. Для обеспечения стабильности позвоночника необходимо, чтобы мускулатура сокращалась в течение длительного времени, но при относительно низком уровне напряжения. Это задача на выносливость и двигательный контроль, а не на силу. Для многих клиентов, которые хотят выполнять повседневные задачи без боли, этого достаточно. На предыдущих этапах, конечно, повышается сила, а также отрабатываются определенные движения, такие как приседания, толкания/вытягивания, выпады и т. д.

Рисунок 5: «Большая тройка» стабилизирующих упражнений, выбранных для формирования мышечных паттернов, обеспечивающих стабильность, — это «скручивание» (а), «боковой мостик» (б) и «собака мордой вниз» (в).

Несмотря на то, что мы проанализировали множество вариаций и последовательностей выполнения этих упражнений, есть несколько признаков, указывающих на правильную технику. Например, при выполнении «скручивания» старайтесь не задействовать поясничный и шейный отделы позвоночника. Прогрессия включала в себя предварительную подготовку мышц брюшного пресса, отрывание локтей от пола, дыхательные упражнения и многое другое. Боковой мостик для начинающих выполняется в несколько подходов по 10 секунд, после чего переходят к более сложным упражнениям. Во время выполнения упражнения «птичка» сжимание кулака и одновременное сокращение мышц руки и плеча — это усложнение, которое повышает уровень сокращения верхней части мышц, выпрямляющих позвоночник.

Но силу специально не тренируют, поскольку это требует больших нагрузок и повышенного риска — такие тренировки предназначены для повышения спортивных результатов. Многие люди, независимо от того, ставят ли они перед собой спортивные цели (например, хотят научиться играть в гольф) или у них сложная работа, попадают в эту категорию. С другой стороны, многие пациенты путают цели, связанные со здоровьем (сведение к минимуму болевых ощущений, разработка стратегий для защиты суставов), с целями, связанными со спортивными результатами (которые требуют риска), и слишком рано начинают силовые тренировки, что мешает их прогрессу. Многие упражнения, которые обычно назначают пациентам с болями в пояснице, выполняются без учета нагрузки на позвоночник и уровня активации соответствующих мышц. По этой причине мы количественно оцениваем эффективность упражнений (см. Акслер и Макгилл, 1997; Макгилл, 2002; Каллаган и др., 1998; Кавчич и др., 2004a; Кавчич и др., 2004b и т. д.), чтобы принимать решения на основе доказательной базы при планировании оптимальной последовательности упражнений.

Рисунок 6: существует множество вариантов упражнений на стабилизацию с низкой нагрузкой на суставы для начинающих, которые помогают укрепить и сбалансировать переднюю (а) и заднюю (б) цепи. Вот несколько примеров.

Предостережения при выполнении терапевтических/корректирующих упражнений

Не выполняйте изометрические упражнения дольше 10 секунд и развивайте выносливость с помощью повторений, а не увеличения продолжительности упражнений. Спектроскопия в ближней инфракрасной области спектра показала, что именно так можно развить выносливость, не доводя мышцы до спазмов из-за кислородного голодания и накопления молочной кислоты.

Используйте русскую нисходящую пирамиду для составления сетов и повторений, чтобы добиться большего прогресса на пути к избавлению от болей в спине (см. McGill, 2009).

Соблюдайте безупречную технику выполнения упражнений, чтобы увеличить доступную силу и поддерживать позвоночник в наиболее устойчивом (наиболее комфортном) положении.

Тренировки для улучшения результатов: Тренировки для улучшения результатов (как в спорте, так и в профессиональной деятельности) требуют иных подходов и целей, чем тренировки для реабилитации. Некоторые методы, разработанные в ходе нашей работы со спортсменами мирового уровня, довольно обширны и подробно описаны в моем учебнике «Идеальная подготовка спины» в контексте достоверных механизмов и фактических данных. К ним относятся упражнения, направленные на формирование двигательных паттернов после выполнения соответствующих корректирующих упражнений, а также на развитие стабильности, выносливости, силы, скорости, мощности и ловкости. Здесь следует сделать оговорку: развитие силы в позвоночнике обычно сопряжено с большим риском. Вместо этого силу развивают в плечах и бедрах, чтобы повысить эффективность и свести к минимуму риск для позвоночника и связанных с ним тканей.

Интересным примером могут служить тренировки на скорость. Многие тренируют скорость, используя упражнения с отягощениями для увеличения силы. Но скорость обычно требует превосходной релаксации. Этот очевидный парадокс можно проиллюстрировать следующим образом. Рассмотрим качели для гольфа.

Начало замаха вниз включает некоторое сокращение мышц, но слишком сильное на самом деле замедляет замах. Скорость достигается за счет уступчивости и расслабления. В момент непосредственно перед соприкосновением с мячом самые дальние нападающие в мире напрягают все тело, что создает суеверие во всей связке. Затем так же быстро ослабляется усиливающее сжатие, чтобы обеспечить податливость и скорость выполнения замаха. Такое же циклическое взаимодействие между расслаблением для повышения скорости и сокращением для повышения жесткости наблюдается у лучших спринтеров мира, лучших лифтеров и т.д. Таким образом, скорость сокращения мышц важна только тогда, когда мышца может быть расслаблена так же быстро – лишь немногие в мире способны на это. Эти примеры показывают, почему традиционные силовые тренировки обычно снижают производительность. Методы «супернапряжения», используемые тяжелоатлетами, важно знать, если вы заботитесь о пациенте, который, возможно, способен понять некоторые из этих концепций и впервые в жизни встать с унитаза без посторонней помощи. Эти новейшие концепции собраны и описаны в моем недавнем учебнике «Идеальная подготовка и выносливость спины». (Макгилл, 2009).

8 основных компонентов супернапряжения:

1. Используйте быстрое сокращение, а затем расслабление мышц. Скорость достигается за счет расслабления, но при этом некоторые части тела (например, мышцы кора) должны сохранять жесткость, чтобы поддерживать суставы конечностей и инициировать движение или усиливать ударную нагрузку.
2. Настраивайте мышцы. Для накопления и восстановления упругой энергии в мышцах требуется оптимальная жесткость, которая регулируется уровнем активации.
3. Укрепляйте мышечные соединения и связки. Когда несколько мышц сокращаются одновременно, они образуют единую структуру, общая жесткость которой выше, чем сумма жесткостей отдельных мышц.
4. Прямое перетекание энергии между нейронами. Сила в одном суставе увеличивается за счет сокращения других суставов — мастера боевых искусств называют это «устранением слабых мест».
5. Устраните утечки энергии. Утечки возникают, когда более слабые суставы вынуждены совершать эксцентрическое сокращение под давлением более сильных суставов.
6. Преодолейте «заклинивание». Техника «разведения грифа» во время «заклинивания» в жиме лежа — пример укрепления более слабых суставов.
7. Оптимизируйте пассивную соединительную ткань. Прекратите нецелесообразное пассивное растяжение! Превратите своих спортсменов в кенгуру!
8. Создавайте ударные волны. Делайте невозможное возможным, создавая ударную волну бедрами, которая передается через напряженный корпус, усиливая подъемы, броски, удары и т. д.

Наконец, рассмотрим такие упражнения, как приседания. Интересно, что когда мы измеряем силу спортсменов мирового уровня, поднимающих тяжести, или футболистов НФЛ, которые бегут, отталкиваясь ногой и совершая рывок, — ни то, ни другое не тренируется с помощью приседаний. Дело в том, что эти упражнения не задействуют квадратную мышцу поясницы и косые мышцы живота, которые так необходимы для выполнения этих задач. В то же время, если уделять меньше времени приседаниям со штангой и частично заменить их асимметричными упражнениями, такими как «фермерская ходьба» (или подъем гири за ручку — см. рис. 7), это поможет развить атлетизм, необходимый для достижения более высоких результатов в этих упражнениях, и при этом не навредить позвоночнику.

Мышцы кора никогда не являются источником силы, и измерения, проведенные среди выдающихся спортсменов, всегда показывают, что сила генерируется в бедрах и передается через напряженный корпус. Они используют мышцы торса в качестве стабилизаторов, а не генераторов движения (конечно, есть исключения для метателей и т. д., но те, кто создает силовые импульсы с большими отклонениями в положении позвоночника, получают травмы в первую очередь). В моей статье «Идеальная подготовка и функциональность спины» вы найдете множество других способов развить атлетические качества, не нагружая позвоночник.

Рисунок 7: Асимметричное поднятие гири задействует боковые мышцы (квадратную мышцу поясницы и косую мышцу живота) так, как это невозможно при выполнении приседаний. Тем не менее это упражнение развивает необходимые навыки у любого человека, который бегает, занимается боксом, переносит тяжести и т. д.

Как я уже говорил в начале, я изложил всю эту историю в своих книгах. Я чувствую, что эта короткая статья не дает читателю полной картины, поскольку в ней просто невозможно рассказать обо всех составляющих, необходимых для того, чтобы стать высококлассным врачом, но, по крайней мере, она может привлечь внимание к некоторым проблемам. Тем, кто стремится быть лучшим, никогда не придется беспокоиться о бизнес-модели. Научитесь лучше справляться с трудными случаями, когда ваши коллеги потерпели неудачу, и клиенты сами будут стекаться к вам. Желаю вам приятного пути.

Ссылки

1. Олтман К. Д., Сканнелл Дж. и Макгилл С. М. (2005). Прогнозирование направления смещения ядра в сегментах позвоночника свиней при повторяющихся сгибаниях и одновременных боковых наклонах. Clinical Biomechanics, 20:126-129.
2. Экслер К. и Макгилл С. М. (1997). Нагрузка на поясницу при выполнении различных упражнений на пресс: поиск наиболее безопасных упражнений. Медицина и наука в области спорта и физических упражнений, 29(6):804-811.
3. Каллаган Дж. П., Ганнинг Дж. Л., Макгилл С. М. (1998). Взаимосвязь между нагрузкой на поясничный отдел позвоночника и мышечной активностью при выполнении упражнений на разгибание. Физическая терапия, 78(1): 8-18.
4. Каллаган Дж. П. и Макгилл С. М. (2001). Грыжа межпозвоночного диска: исследования на свиной модели, подвергающейся многократному сгибанию/разгибанию с компрессионной нагрузкой. Clinical Biomechanics, 16(1): 28-37.
5. Хикс Дж. Э., Фриц Дж. М., Делитто А. и Макгилл С. М. (2005). Предварительная разработка клинического правила прогнозирования для определения того, какие пациенты с болями в пояснице отреагируют на программу стабилизирующих упражнений. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(9): 1753–1762.
6. Кавчич Н., Гренье С.Г. и Макгилл С.М. (2004a) Определение нагрузки на ткани и стабильности позвоночника при выполнении стандартных упражнений на стабилизацию. Spine, 29(11): 1254-1265.
7. Кавчич Н., Гренье С. и Макгилл С. (2004b) Определение стабилизирующей роли отдельных мышц туловища во время реабилитационных упражнений. Spine, 29(11):1254-1265.
8. Кумантакис Г. А., Уотсон П. Дж., Олдхэм Дж. А. Тренировка мышц туловища в сочетании с общими физическими упражнениями в сравнении с общими физическими упражнениями: рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов с рецидивирующими болями в пояснице. Physical Therapy, 85(3):209-225.
9. Маршалл Л. У. и Макгилл С. М. (2010) Роль осевого момента при грыже межпозвоночного диска. Клиническая биомеханика, 25(1):6-9.
10. Макгилл, С.М. Приглашенная статья. (1998) Упражнения для поясницы: доказательства эффективности. Физическая терапия, 78(7): 754–765.
11. Макгилл С. М. (2007) Заболевания поясничного отдела позвоночника: научно обоснованная профилактика и реабилитация. Второе издание, Human Kinetics Publishers, Шампейн, Иллинойс, США.
12. Макгилл С. М. (2007) (DVD) Идеальная спина: оценка состояния и лечебные упражнения, www.backfitpro.com